Hernigita Disko Kaj Sciatika Neopera Traktado en El Paso, TX
D-ro. Alex Jimenez, Kiropractoro de La Paso
Mi esperas, ke vi ĝuis niajn blogajn afiŝojn pri diversaj sanaj, nutraj kaj lezaj rilataj temoj. Bonvolu ne hezitu nomi nin aŭ mi mem, se vi havas demandojn, kiam ŝprucas la bezonon de serĉado. Voku la oficejon aŭ mi mem. Oficejo 915-850-0900 - Ĉelo 915-540-8444 Grandaj Reĝoj. D-ro. J

Hernigita Disko & Sciatika Neopera Traktado en El Paso, TX

Herniata disko, Ankaŭ konata kiel fendita aŭ rompita disko, estas sanita kondiĉo, kiu okazas kiam larmo en la ekstera, fibra ringo de intervertebra disko kaŭzas ĝian mola, centran parton por ŝalti el la damaĝita, ĉirkaŭa kartilago. Diskoj de hernioj ĝenerale estas pro la degenerado de la ekstera ringo de intervertebra disko, konata kiel la anulo fibroso. Traŭmato, levanta vundojn aŭ streĉiĝojn ankaŭ povas kaŭzi hernitan diskon. Larmilo en la intervertebra disko povas rezultigi liberigon de kemiaĵoj, kiuj povas kaŭzi koleron kaj finfine fariĝi la Rekta kaŭzo de severa dorso doloro, eĉ sen nerva radika kunpremo.

La hernioj de diskoj ankaŭ kutimas disvolvi sekvante antaŭa ekzistanta disko, sanita kondiĉo, en kiu la ekstremaj tavoloj de la anulo fibroso restas nerompitaj, tamen tiuj povas ŝvebi se la disko estas metita sub premo. Kontraste kun disko herniado, neniu el la ĝeneraliga sekcio eskapas la intervertebran diskon. Hernigitaj diskoj ofte kuracas sin ene de kelkaj semajnoj. Severaj diskoj de hernioj povas postuli kirurgion, tamen diversaj esplor-studoj pruvis ke neopera traktado povas helpi plibonigi kaj administri la reakiron de hernita disko sen neceso de kirurgiaj intervenoj.

Kirurgia Kontraŭ Neopera Traktado por Lumbar-Diskracia Hernio Uzanta La Spine-Pacientajn Elprovajn Esploradajn Provizojn (SPORT): Hazarda Procezo

abstrakta

  • Kunteksto: Lumbar-diskectomio estas la plej ofta kirurgia proceduro farita por dorso kaj kruro-simptomoj en usonaj pacientoj, sed la efikeco de la proceduro rilate al neopera prizorgo restas polemika.
  • celo: Taksi la efikecon de kirurgio por lumbar intervertebra disko herniado.
  • Dezajno, agordo kaj pacientoj: La provo de esplorado pri la pacientaj rezultoj de pacifaj rezultoj, hazardigita klinika provo registri pacientojn inter marto 2000 kaj Novembro 2004 de 13 multidisciplinary klinikoj en 11 usona ŝtatoj. Pacientoj estis kirurgiaj kandidatoj de 501 (meznivela, 42-jaraj; 42% virinoj) kun bildoj konfirmitaj kun lumbalaj intervertebraj diskoj kaj konstantaj signoj kaj simptomoj de radikulopatio dum almenaŭ 6-semajnoj.
  • Intervenoj: Norma malferma diskectomio kontraŭ neopera traktado individua al la paciento.
  • Ĉefaj rezultaj mezuroj: Primaj rezultoj estis ŝanĝoj de la baza linio por la Medicina Elspezaj Studoj de 36-ero Short-Form Health Survey korpaj doloroj kaj fizikaj funkcioj kaj la modifita Oswestry Disability Index (Usona Akademio de Ortopedaj Kirurgoj MODEMS-versio) ĉe 6-semajnoj, 3-monatoj, 6-monatoj, Kaj 1 kaj 2 jaroj de enskribo. Malĉefaj rezultoj inkluzivis sciatan severity kiel mezurita de la Sciatika Bothersomeness Index, kontentigo kun simptomoj, mem-raportita plibonigo kaj dungstato.
  • rezultoj: Adherence al atribuita traktado estis limigita: 50% de pacientoj atribuitaj al kirurgio ricevis kirurgio ene de 3-monatoj de enskribo, dum 30% de tiuj atribuitaj al neopera traktado ricevis kirurgion en la sama periodo. Intencaj analizoj pruvis substancajn pliboniĝojn por ĉiuj primaraj kaj malĉefaj rezultoj en ambaŭ traktkrupoj. Inter-grupaj diferencoj en plibonigoj estis konstante en favoro de kirurgio por ĉiuj periodoj sed estis malgrandaj kaj ne statistike signifaj por la primaraj rezultoj.
  • Konkludoj: Pacientoj en la kirurgio kaj la neoperaj traktokrupoj pliboniĝis substance super 2-jara periodo. Pro la grandaj nombroj da pacientoj, kiuj transiris en ambaŭ direktoj, konkludoj pri supereco aŭ ekvivalento de la traktadoj ne estas garantiitaj surbaze de la provo-pritraktata analizo.
  • Tria Registrado: klinikoj Identigilo: NCT00000410

Lumbar-diskectomio estas la plej komuna kirurgia proceduro farita en Usono por pacientoj havantaj malantaŭajn kaj krurajn simptomojn; la vasta plimulto de la proceduroj estas elektaj. Tamen, lumbar-disko estas ofte vidata sur bildaj studoj en la foresto de simptomoj [1,2] kaj povas reaperi per tempo sen kirurgio. [3] Ĝis 15-dobla variado en regionaj diskutomaj taksoj en Usono [4] kaj pli malaltaj indicoj Internacie levi demandojn pri la konveneco de iuj ĉi tiuj kirurgioj. [5,6]

Pluraj studoj komparis kirurgian kaj neoperan traktado de pacientoj kun hernita disko, sed bazaj diferencoj inter traktado-grupoj, malgrandaj specimenaj grandecoj, aŭ manko de validigitaj rezultaj mezuroj en ĉi tiuj studoj limigas evidentecajn konkludojn pri optimuma traktado. [7-12] La Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) estis komencita en marto 2000 al Kompari la rezultojn de kirurgia kaj neopera traktado por lumbar intervertebra disko herniado, spinal stenosis aŭ degenerativa spondylolisthesis. [13] La provo inkluzivis ambaŭ hazardigitan koĥaron kaj observan koĥaron kiu rifuzis hazarde en favoro de nomado de sia propra traktado sed alie renkontita ĉiuj aliaj kriterioj por inkludo kaj kiuj konsentis plenumi sekvadon laŭ la sama protokolo. Ĉi tiu artikolo raportas intencojn por trakti rezultojn per 2-jaroj por la hazarda kongreso.

metodoj

Studa Dezajno

SPORT estis efektivigita ĉe praktikiloj multinisciplinarias de spinado en 13 en la usonaj statoj de 11 (Kalifornio, Kartvelio, Ilinojso, Majno, Miĉigano, Misurio, Nebrasko, Nov-Jorko, Nov-Hampŝiro, Ohio, Pensilvanio). La homa subjekto komitato de ĉiu partoprenanta institucio aprobis normigitan protokolon. Ĉiuj pacientoj provizis skribitan informon. Sendependa datumo kaj sekureca monitorejo kontrolis la studadon ĉe 6-month intervals. [13]

Pacienta Loĝantaro

Pacientoj estis konsideritaj por inkludo se ili estis 18 jarojn kaj pli aĝa kaj diagnozitaj de partoprenantaj kuracistoj dum la studo-registra periodo kiel havanta intervertebran diskon-hernion kaj konstantaj simptomoj malgraŭ iu neopera traktado por almenaŭ 6-semajnoj. La enhavo de antaŭregulara neopera prizorgo ne estis prespecifikita en la protokolo sed inkludis edukadon / konsilon (71%), fizikan terapion (67%), epiduraj injektoj (42%), kiropractika terapio (32%), kontraŭinflamatoriaj kuraciloj (61% ), kaj opioidaj analgésicos (40%).

Specifa inkludo-kriterioj ĉe registriĝo estis radikala doloro (sub la genuo por pli malaltaj lumbaj hernioj, en la antaŭan femuron por supraj lumbaj hernioj) kaj evidenteco de nervo-radikala kolero kun pozitiva nervo-radika streĉa signo (rekta kruro-pozitiva inter 30 ° kaj 70 ° aŭ pozitiva femoral-streĉa signo) aŭ responda neŭrologia deficito (nesimetria deprimita reflekso, malpliigita sento en dermatomala distribuo aŭ malforteco en mizoma distribuo). Aldone, ĉiuj partoprenantoj estis kirurgiaj kandidatoj, kiuj suferis progresintajn vertebrajn bildojn (97-% magnetan resonan bildon, 3-% kalkulitan tomografion) montrante diskon hernion (protrusion, extrusion aŭ ripetitan fragmenton) [14] ĉe nivelo kaj flanko responda al la klinikaj simptomoj . Pacientoj kun multnombraj hernioj estis inkluditaj se nur unu el la hernioj estis konsiderata simptomaj (tio estas, se nur unu planis esti operaciita).

Elsenditaj kriterioj inkluzivis antaŭan lumbar-kirurgion, cauda-equina-sindromon, scoliosis pli granda ol 15 °, segmentala nestabileco (> 10 ° angula moviĝo aŭ> 4-mm-traduko), vertebraj frakturoj, vertebra infekto aŭ tumoro, inflamatoria spondiloŝropato, gravedeco, komorbidaj kondiĉoj kontraŭindikanta kirurgio , aŭ nekapablo / nevoleco havi kirurgion ene de 6 monatoj.

Studi Intervenciojn

La kirurgio estis norma malferma diskectomio kun ekzameno de la implikita nerva radiko. [15,16] La proceduro interkonsentita de ĉiuj partoprenantaj centroj estis plenumita sub ĝenerala aŭ loka anestezo, kun pacientoj en la prona aŭ genufosta pozicio. Kirurgoj estis kuraĝigitaj uzi loupe-pligrandigon aŭ mikroskopon. Uzante mezlinan incisionon, kiu reflektas la parasperajn muskolojn, la interlamina spaco eniris laŭ priskribita Delamarter kaj McCullough. [15] En iuj kazoj la media limo de la supra faceto estis forigita por doni klaran vidon de la implikita nervoradiko. Uzante malgrandan nuligan incisionon, la fragmento de disko estis forigita kiel priskribita de Spengler. [16] La kanalo estis inspektita kaj la forameno pruvis por postrestanta disko aŭ osta patologio. La nerva radiko estis malkompremita, lasante ĝin libere movebla.

La ne-komuna traktado-grupo ricevis "kutiman zorgo" kun la studa protokolo rekomendante, ke la minimuma neŭtrala traktado inkluzivas almenaŭ aktivan fizikan terapion, edukadon / konsiliĝon kun hejma ekzercado kaj nesteroidaj kontraŭinflamatoriaj drogoj, se ĝi toleras. Aliaj neoperaj traktadoj estis listigitaj, kaj kuracistoj estis kuraĝigitaj individui traktadon al la paciento; ĉiuj neoperaj traktadoj estis spuritaj prospektive. [13,17]

Studaj Mezuroj

La primaraj mezuroj estis la Medicina Elspezaj Studoj de 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36) korpa doloro kaj fizika funkcio-skaloj [18-21] kaj la Usona Akademio de Orthopedic Surgeons (MODEMS) versio de la Oswestry Disability Index (ODI). [22] Kiel ĝi specifis en la protokolo de procezo, la unuaj rezultoj estis ŝanĝoj de la bazo en ĉi tiuj skaloj en 6 semajnoj, monatoj 3, monatoj de 6, kaj 1 kaj 2 jaroj de enskribo.

Malĉefaj mezuroj inkluzivis paciencajn mem-raportitajn pliboniĝojn, statuson de laboro kaj kontentigo kun la aktualaj simptomoj kaj kun zorgoj. [23] La simptomo de la simptomoj estis mezurita de la Indico pri Tritiko pri Tritiko (rango, 0-24; pli altaj punktoj reprezentas malbonajn simptomojn). [24,25]

Reclutado, enskribo kaj hazardigo

Enketa flegistino ĉe ĉiu retejo identigis potencajn partoprenantojn kaj kontrolis kvalifikon. Por reclutado kaj konscita konsento, evidente-bazitaj videotapoj priskribis la kirurgiajn kaj ne-operativajn traktadojn kaj la atenditajn avantaĝojn, riskojn kaj necertecojn. [26,27] Partoprenantoj ofertis enskribiĝon en la hazarda provo aŭ koincida observa koĥorto, kies rezultoj estas raportitaj en kuna artikolo.

La enskribo komenciĝis en marto 2000 kaj finiĝis en novembro 2004. Bazliniaj variabloj estis kolektitaj antaŭ la hazardo. Pacientoj mem-raportita vetkuro kaj etno uzante Naciajn Institutojn de Sano-kategorioj.

Komputila generita hazarda prizorgado bazita sur permutitaj blokoj (hazarde generitaj blokoj de 6, 8, 10 kaj 12) [28] ene de ejoj okazis tuj post enskribo per aŭtomata sistemo ĉe ĉiu retejo, certigante taŭgan asignon. Studaj mezuroj estis kolektitaj ĉe bazo kaj ĉe regule planitaj sekvaj vizitoj. Mallongaj sekvaj vizitoj okazis ĉe 6-semajnoj kaj 3-monatoj. Se la kirurgio estis prokrastita preter 6-semajnoj, pliaj sekvaj datumoj akiris 6-semajnojn kaj 3-monatojn postoperativamente. Pli longtempaj sekvaj vizitoj okazis ĉe 6-monatoj, 1-jaron de enskribo, kaj ĉiujare poste.

Statistikaj Analizo

Ni origine determinis specimenon de 250-pacientoj en ĉiu traktado-grupo por esti sufiĉa (kun 2-flanka signifa nivelo de .05 kaj 85-%-potenco) por detekti 10-punkton-diferencon en la SF-36-korpa doloro kaj fizika funkciado-skaloj aŭ simila efika grandeco en la ODI. Ĉi tiu diferenco respondis al la paciencaj raportoj pri "iom pli bona" ​​en la Maine Lumbar Spine Study (MLSS). [29] La specimeno-kalkulo permesis ĝis 20-% malsukcesis datumojn, sed ne konsideras iujn specifajn nivelojn de nekontentigo.

La analizo por la primaraj kaj malĉefaj rezultoj uzis ĉiujn disponeblajn datumojn por ĉiu periodo laŭ intenco. Antaŭdeterminitaj punktoj por la studo inkluzivis rezultojn ĉe ĉiu de 6-semajnoj, 3-monatoj, 6-monatoj, 1-jara, kaj 2-jaraj jaroj. Por ĝustigi por la ebla efiko de mankantaj datumoj sur la rezultoj de la studo, la analizo de signifaj ŝanĝoj por kontinuaj rezultoj estis farita per maksimuma verŝajna korinklino por longitudinalaj miksaj efikaj modeloj sub "mankoj al la hazardo" supozoj kaj inkluzive termon por kuraccentro. Komparitaj analizoj estis faritaj per la simplaj imputiĝaj metodoj de bazlinia valoro antaŭenigitaj kaj lastan valoron antaŭenigitan, kaj ankaŭ longitudinalan miksitan modelon kontrolanta kovarianojn asociitajn kun mankoj de vizitoj. [30]

Por binaraj malĉefaj rezultoj, longitudinalaj logismaj regresaj modeloj estis adaptitaj per ĝeneraligitaj taksantaj ekvacioj [31] kiel implementitaj en la programo PROC GENMOD de SAS-versio 9.1 (SAS Institute Inc, Cary, NC). Traktado efikoj estis taksitaj kiel diferencoj en la taksitaj proporcioj en la 2-kuracaj grupoj.

P <. 05 (2-flanka) uzis por establi statistikan signifon. Por la primaraj rezultoj, 95-konfidraj intertempoj (CI) por mezaj traktaj efikoj estis kalkulitaj ĉe ĉiu difinita tempa punkto. Tutmondaj provoj de la juna hipotezo de neniu efika efiko ĉe iu ajn el la nomitaj periodoj estis faritaj per Wald-testoj [32] kiel implementitaj en SAS. Ĉi tiuj provoj konsistas pri la interindivida korelacio pro ripetitaj mezuroj laŭlonge de la tempo. [32]

Neadherenco al hazarde asignita traktado povas signifi, ke la intenco-trakti analizon subtaksas la realan profiton de la traktado. [33,34] Kiel preplanita sentiveca analizo, ni ankaŭ taksis analizon longitudinal "traktata" bazita sur komparoj de tiuj efektive traktataj kirurgie kaj ne funkcia. Ripetitaj mezuroj de rezultoj estis uzataj kiel dependaj variabloj, kaj traktado ricevita estis inkludita kiel tempo-varianta covariaĵo. Arreglos estis faritaj por la tempo de kirurgio koncerne al la originala matrikula dato por proksimigi la nomumitajn sekvajn tempojn. Bazlinaj variabloj, kiuj individue trovis, por antaŭdiri mankantajn datumojn aŭ traktadon ricevitajn ĉe 1-jaro estis inkluzivitaj por ĝustigi por ebla konflikto.

rezultoj

SPORT sukcesis plenan enskribon, kun 501 (25%) de 1991 elekteblaj pacientoj registritaj en la hazarda proceso. Entute 472-partoprenantoj (94%) kompletigis almenaŭ 1-sekvan viziton kaj estis inkluditaj en la analizo. Datumoj estis disponeblaj por 86% kaj 73% de pacientoj ĉe ĉiu de la nomumitaj sekvaj tempoj (Figuro 1).

Figuro 1 Flow Diagramo de la SPORT RCT de Disko Hernia
Figuro 1: Flua Diagramo de la SPORT Hazarda Kontrolita Procezo de Diskaj Hernioj: Forigo, Registrado, Randomigo kaj Sekvado.

Pacientaj Trajtoj

Bazlinaj pacientaj trajtoj estas montritaj en Tablo 1. Ĝenerale, la studado-populacio havis mezan aĝon de 42 jaroj, kun plimultoj estante maskloj, blankaj, dungitaj, kaj ĉeestis almenaŭ iujn kolegion; 16% ricevis reciprokan kompenson. Ĉiuj pacientoj havis radikalajn krurojn, 97% en klasika dermatomala distribuo. La plej multaj el la hernioj estis ĉe L5-S1, posterolateral, kaj estis extrusioj per bildaj kriterioj. [14] La 2-hazardigitaj grupoj estis similaj al la linio.

Tablo 1 Pacienta Bazlinia Demografio

Neoperaj Traktadoj

Vario de neoperaj traktadoj estis uzataj dum la studo (Tablo 2). La plej multaj pacientoj ricevis edukadon / konsilon (93%) kaj kontraŭinflamatoriajn kuracilojn (61%) (ne steroidaj kontraŭinflamatoriaj drogoj, cyclooxygenase 2-inhibidores aŭ parolaj steroidoj); 46% ricevis opiojn; pli ol 50% ricevis injektojn (ekz. epiduraj steroidoj); kaj 29% estis preskribita de aktiveco-limigo. Kvardek kvar procentoj ricevis aktivan fizikan terapion dum la proceso; tamen 67% ricevis ĝin antaŭ enskribo.

Tablo 2 Neoperaj Traktadoj

Kirurgia Traktado kaj Komplikaĵoj

Tablo 3 donas la karakterizaĵojn de kirurgia traktado kaj komplikaĵoj. La mezura kirurgia tempo estis 75-minutoj (interkartila gamo, 58-90), kun meza sango perdo de 49.5 mL (interkvar-azulega gamo, 25-75). Nur 2% postulis transuzojn. Ne estis mortoj perioperativas; 1a paciento mortis pro komplikaĵoj de akuŝo 11 monatoj post enskribo. La plej komuna intraoperative komplikaĵo estis dura larmo (4%). Ne estis postoperaj komplikaĵoj en 95% de pacientoj. Reoperado okazis en 4% de pacientoj en 1-jaro de la komenca kirurgio; pli ol 50% de la reoperacioj estis por recurrentes hernioj ĉe la sama nivelo.

Tabelo 3 Operaciaj Traktadoj, Komplikaĵoj kaj Okazaĵoj

Neadherenco

Neadherenco al traktado-tasko influis ambaŭ grupojn, tio estas, iuj pacientoj en la kirurgio grupo elektis prokrasti aŭ malkreski kirurgion, kaj iuj en la neopera traktado grupo transiris por ricevi kirurgion (Figuro 1). La trajtoj de krozulantaj pacientoj, kiuj estis statistike malsamaj al pacientoj, kiuj ne transpasis, estas montritaj en Tablo 4. Tiuj pli verŝajne transiri por ricevi kirurgion inklinis havi pli malaltajn enspezojn, pli malbonajn bazajn simptomojn, pli bazan senkapablon en la ODI, kaj pli verŝajne taksis siajn simptomojn kiel plimalboniĝante ĉe registriĝo ol la aliaj pacientoj ricevantaj neoperan traktadon. Tiuj pli verŝajne transiri por ricevi neoperan prizorgon estis pli malnovaj, havantaj pli altajn enspezojn, estis pli verŝajne havi superan lumbaran diskon-hernion, malpli verŝajne havi pozitivan rektan kriz-levilan rezulton, malpli doloron, pli bonan fizikan funkcion, malpli malkapablo sur la ODI, kaj estis pli verŝajne taksi siajn simptomojn kiel pli bonan enskribiĝon ol la aliaj kirurgiaj pacientoj.

Tablo 4 Statistike Signifa Baseline Demografio

Mankas Datumoj

La taksoj de mankantaj datumoj estis ekvivalentaj inter la grupoj ĉe ĉiu punkto de tempo, sen evidenteco de diferenciala ekspluatado laŭ asignita traktado. Karakterizaĵoj de pacientoj kun vizititaj mankoj estis tre similaj al tiuj de la resto de la koĥorto, krom ke pacientoj kun mankantaj datumoj estis malpli verŝajne edziĝintaj, pli verŝajne esti ricevantaj malkapablajn kompensojn, pli verŝajne fumi, pli verŝajne por montri malfortan bazon de la motoro , kaj havis pli malaltajn bazajn mensajn komponajn resumojn en la SF-36.

Intencoj por trakti Analizojn

Tabulo 5 montras taksitajn mezajn ŝanĝojn de bazlinio kaj la traktado-efikoj (diferencoj en ŝanĝoj de baza linio inter kuracaj grupoj) por 3-monatoj, 1-jara kaj 2-jaraj jaroj. Por ĉiu mezuro kaj ĉe ĉiu punkto, la traktado efiko favoras kirurgion. La traktado efikoj por la primaraj rezultoj estis malgrandaj kaj ne statistike signifaj ĉe iu ajn el la punktoj. Kiel montrita en Figuro 2, ambaŭ traktadrupoj montris fortajn pliboniĝojn ĉe ĉiu el la nomataj sekvaj tempoj, kun malgrandaj avantaĝoj por kirurgio. Tamen, por ĉiu primara rezulto la kombinita tutmonda provo por iu ajn diferenco en ajna periodo ne estis statistike signifa. Ĉi tiu testo konsistas pri interindividaj korelacioj kiel priskribita en la sekcio "Metodoj".

Figuro 2-duonaj punktoj laŭlonge de tempo
Figuro 2: Mezuraj poentoj por tempo por SF-36 Korpa Doloro kaj Fizika Funkcio-Skaloj kaj Oswestry-Disability Index.

Tabelo 5a Traktado Efektoj por Primaraj kaj Malĉefaj Elfaroj
Tablo 5: Traktado Efektoj por primaraj kaj malĉefaj rezultoj Bazitaj sur Intent-to-Treat Analizoj *

Por la malĉefa rezulto de sciatika ĝenaĵo, Tablo 5 kaj Figuro 3 montras, ke ekzistas pli grandaj pliboniĝoj en la Kciatika Tavola Indekso en la kirurgio-grupo tute nomataj sekvaj tempoj: 3-monatoj (efika traktado, -2.1; 95% CI, - 3.4 al -0.9), 1-jaro (trakta efiko, -1.6; 95% CI, -2.9 al -0.4), kaj 2-jaroj (trakta efiko, -1.6; 95% CI, -2.9 ĝis -0.3), kun rezultoj de la suma hipotezo-testo estas statistike signifa (P = .003). Pacienta kontentigo kun simptomoj kaj traktado montris malgrandajn efikojn al favoro de kirurgio dum dungado montris malgrandajn efikojn en favoro de neopera prizorgado, sed neniu el ĉi tiuj ŝanĝoj estis statistike signifa. Memprograma progreso montris malgrandan statistike signifan avantaĝon por kirurgio (P =. 04).

Figuro 3 Mezuroj Super Tempo
Figuro 3: Mezuroj Super Tempo por Sciatika Tavola Indekso, Dungado-Stato, Kontentigo Kun Simptomoj, Kontentigo Kun Prizorgado, kaj Memotala Mezumo.

La analizoj traktitaj bazitaj en la traktado ricevitaj estis realigitaj kun arreglos por la tempo de kirurgio kaj faktoroj kiuj tuŝis la traktadon de la traktado kaj la manko de datumoj. Ĉi tiuj cedis multe malsamajn rezultojn ol la intencan traktadon, kun fortaj, statistike signifaj avantaĝoj viditaj por kirurgio en ĉiuj sekvaj tempoj tra 2 jaroj. Ekzemple, je 1-jara jaro, la estimitaj efikaj efikoj por la SF-36 korpa doloro kaj fizikaj funkcioj, la ODI kaj la kiataj mezuroj estis 15.0 (95% CI, 10.9 al 19.2), 17.5 (95% CI, 13.6 al 21.5 ), -15.0 (95% CI, -18.3 al -11.7), kaj -3.2 (95% CI, -4.3 al -2.1), respektive.

Sensiva analizo estis farita por 4 malsamaj analizaj metodoj por trakti la mankantajn datumojn. Unu metodo baziĝis sur simplaj signifaj ŝanĝoj por ĉiuj pacientoj kun datumoj je momento donita sen speciala ŝanĝo por mankas datumoj. Du metodoj uzis ununurajn imputiĝajn metodojn - bazlinan valoron antaŭenigitan kaj lastan valoron portitan antaŭen. [32] Ĉi tiu lasta metodo uzis la saman miksan modelon por taksi mezajn ŝanĝojn kiel donita en Tablo 5 sed ankaŭ aranĝita por faktoroj kiuj influas la verŝajnecon de manko de datumoj . Traktado de efikaj taksoj ĉe 1-jaro varbis de 1.6 al 2.9 por la SF-36 korpa dolora skalo, 0.74 al 1.4 por la fizika funkcia skalo, -2.2 al -3.3 por la ODI, kaj -1.1 al -1.6 por la kiataj mezuroj. Donita ĉi tiujn rangojn, ŝajnas esti neniuj substancaj diferencoj inter iu ajn ĉi tiuj metodoj.

D-ro Jimenez Blanka Ŝildo

D-ro Alex Jimenez's Insight

Hernia disko simptomoj varias laŭ la situo de la kondiĉo kaj sur la ĉirkaŭaj molaj ŝtofoj tuŝitaj laŭ la kolumno vertebral. Lumbaraj diskoj de hernioj, unu el la plej komunaj areoj por herniaj diskoj, estas karakterizitaj per la kunpremo de la nervaj radikoj laŭ la malaltaj dorso kaj ĝenerale povas kaŭzi simptomojn de sciatiko. Kirurgio kutime rekomendas trakti diskon de hernioj, tamen multnombraj traktododoj povas helpi administri la kondiĉon sen neceso de kirurgiaj intervenoj. Studo de esploro realigita sur la kiatiko kaŭzita de herniaj diskoj determinis ke ĉirkaŭ 73 procento de partoprenantoj spertis pliboniĝon de simptomoj kun neopera traktado. La rezultoj de ĉi tiu artikolo konkludis ke neopera traktado povas esti tiel efika kiel kirurgio en la traktado de herniaj diskoj.

Komento

Ambaŭ operaciitaj kaj ne plenumitaj pacientoj kun intervertebra disko-hernio plibonigis substance super 2-jara periodo. La provo-pritraktata analizo en ĉi tiu provo montris neniajn statistike signifajn efikajn traktadojn por la primaraj rezultoj; la malĉefaj mezuroj de kiata severeco kaj mem-raportita progreso montris statistike signifajn avantaĝojn por kirurgio. Ĉi tiuj rezultoj devas esti vidataj en la kunteksto de la substancaj impostoj de ne-rigoreco al asignita traktado. La ŝablono de neadhereco estas okulfrapa ĉar, kontraste kun multaj kirurgiaj studoj, ambaŭ kirurgiaj kaj neoperaj traktado-grupoj estis tuŝitaj. [35] La plej komparebla antaŭa provo [8] havis 26-% kroĉiĝon en kirurgion ĉe 1-jaro, sed nur 2% kroĉas de kirurgio. La miksaĵo de traktadoj pro crossover povas esti atendita por krei antaŭjuĝon al la nula. [34] La grandaj efikoj viditaj en la analizita traktado kaj la trajtoj de la kruciĝaj pacientoj sugestas, ke la intenco-trakti analizon subtaksas la veran efiko de kirurgio.

SPORT-rezultoj estas konsekvencaj kun klinika sperto en tiu helpo de kruro doloro estis la plej okulfrapa kaj konstanta plibonigo kun kirurgio. Grave, ĉiuj pacientoj en ĉi tiu juĝo havis dolorojn de kruroj kun fizika ekzameno kaj rezultoj de bildoj kiuj konfirmis hernion de diskoj. Estis malmultaj evidentecoj de damaĝo de ĉu kuracado. Neniu paciento en ĉiu grupo evoluigis cauda equina-sindromo; 95% de kirurgiaj pacientoj havis neniujn intraoperajn komplikaĵojn. La plej komuna komplikaĵo, dura larmo, okazis en 4% de pacientoj, simila al la 2% al 7% notita en la meta-analizo de Hoffman et al, 7 2.2% vidita en la MLSS, [29] kaj 4% en la freŝa serio de Stanford. [36]

Unu limigo estas la ebla manko de reprezentado de pacientoj konsentantaj esti hazardigita al kirurgio aŭ neopera prizorgo; tamen, la trajtoj de pacientoj konsentantaj partopreni en SPORT estis tre similaj al tiuj en aliaj studoj. [29,36] La mezepoko de 42 jaroj estis simila al la mezaj aĝoj en la MLSS, [29] la serio de Spangfort, [37] kaj la hazardo de Weber, [8] kaj nur iomete pli aĝa ol tiuj en la freŝa serio de Stanford (37.5 jaroj). [36] La proporcio de pacientoj ricevantaj kompenson de laboristoj en SPORT (16%) estis simila al la proporcio en la loĝantaro de Stanford (19%) sed pli malalta ol tio en la MLSS-populacio (35%), kiu specife traromplis pacientojn ricevante kompenson. Baza linio funkciata statuso ankaŭ estis simila, kun meza baseline ODI de 46.9 en SPORT vs 47.2 en la Stanford-serio, kaj meznivela bas-linio SF-36-fizika funkcio poentaro de 39 en SPORT vs 37 en la MLSS.

La striktaj kriterioj, tamen, povas limigi la ĝeneraligeblecon de ĉi tiuj rezultoj. Pacientoj nekapablaj toleri simptomojn por 6-semajnoj kaj postulanta antaŭa kirurgia interveno ne estis inkluditaj, nek estis pacientoj sen klaraj signoj kaj simptomoj de radikulopatio kun konfirma bildado. Ni ne povas konkludi pri la efikeco de kirurgio en ĉi tiuj aliaj grupoj. Tamen, niaj enketaj kriterioj sekvis publikajn gvidliniojn por pacienca elekto por elektita diskokomio, kaj niaj rezultoj devas apliki al la plimulto de pacientoj antaŭ kirurgia decido. [38,39]

Por plene kompreni la traktan efikon de kirurgio kompare kun neopera traktado, ĝi valoras rimarki kiel ĉiu grupo farendis. La pliboniĝoj de kirurgio en SPORT estis similaj al tiuj de antaŭaj serioj en 1-jara: por la ODI, 31-punktoj kontraŭ 34-punktoj en la Stanford-serio; por la korpa doloro-skalo, 40-punktoj kontraŭ 44 en la MLSS; kaj por sciatika ĝenaĵo, 10-punktoj kontraŭ 11 en la MLSS. Simile, Weber [8] raportis 66% "bonajn" rezultojn en la kirurgio-grupo, kompare kun la 76-% raportanta "plej grandan pliboniĝon" kaj 65% kontenta kun iliaj simptomoj en SPORT.

La observitaj plibonigoj kun neopera traktado en SPORT estis pli grandaj ol tiuj en la MLSS, rezultigante la malgrandan taksitan efikan traktadon. La neopera pliboniĝo de 37, 35 kaj 9-punktoj en korpa doloro, fizika funkcio kaj sciata maltrankvilo respektive multe pli grandas ol la pliboniĝoj de 20, 18 kaj 3-punktoj raportitaj en la MLSS. La plej granda plibonigo kun neopera traktado en SPORT povas esti rilatigita kun la granda proporcio de pacientoj (43%), kiuj suferis kirurgion en ĉi tiu grupo.

La plej grava limigo de SPORT estas la grado de nekontentigo kun hazarda traktado. Donita ĉi tiun gradon de kruciĝo, ĝi estas neprobabla, ke la intenco-trakti analizon povas esti la bazo de valida takso de la vera traktado-efiko de kirurgio. La analizo "kiel-traktita" kun ĝustigas por eblaj konfliktoj montris multe pli grandajn efikojn al favoro de kirurgia traktado. Tamen, ĉi tiu aliro ne havas la fortan protekton kontraŭ konflikto, kiu estas donita per hazardigo. Ni ne povas ekskludi la eblecon, ke la bazaj diferencoj inter la traktataj grupoj, aŭ la elektema elekto de iuj, sed ne aliaj pacientoj transiri al la kirurgio, eble influis tiujn rezultojn, eĉ post kontrolado de gravaj kovaroj. Pro praktikaj kaj etikaj limigoj, ĉi tiu studo ne estis maskita per la uzo de trudaj proceduroj. Sekve, iuj pliboniĝoj viditaj per kirurgio povas inkluzivi iom da "placebo-efekto".

Alia ebla limigo estas, ke la elekto de neoperaj traktadoj estis laŭ la bontrovo de la kuracanta kuracisto kaj paciento. Tamen, donita la limigita evidenteco pri efikeco por plej multaj neoperaj traktadoj por lumbara disko-hernio kaj individua variemo en respondo, kreante limigitan, fiksitan protokolon por neopera traktado ne estis klinike farebla nek ĝeneraligebla. La neoperaj traktadoj uzitaj estis konsekvencaj kun publikaj gvidlinioj. [17,38,39] Kompare kun la MLSS, SPORT havis pli malgrandan uzon de aktiveco-limigo, spinal-manipulado, transcutanea elektra nervo-stimulo, kaj krampoj kaj korsetoj, kaj pli altaj impostoj de epiduraj steroidoj-injektoj kaj uzado de narkotaĵoj analgésicos. Ĉi tiu fleksebla neopera protokolo havis la avantaĝojn de individualeco, kiu konsideris paciencajn preferojn en la elekto de neopera traktado kaj reflektante nunan praktikon inter multidisciplinaj spinoj. Tamen ni ne povas konkludi pri la efiko de kirurgio kontraŭ iu specifa neopera traktado. Simile, ni ne povas taksi taŭge la relativan efikecon de iuj diferencoj en kirurgia tekniko.

konkludo

Pacientoj en la kirurgio kaj neoperaj traktado-grupoj plibonigis substance super la unuaj 2-jaraj jaroj. Inter-grupaj diferencoj en plibonigoj estis konstante en favoro de kirurgio por ĉiuj rezultoj kaj ĉiamtempe, sed estis malgrandaj kaj ne statistike signifa krom la malĉefaj mezuroj de kiata severeco kaj mem-taksa plibonigo. Pro la altaj nombroj da pacientoj, kiuj transiris en ambaŭ direktoj, konkludoj pri la supereco aŭ ekvivalento de la traktadoj ne estas garantiitaj nur sur la intenco de traktado.

Agnoskoj kaj Piednotoj

Ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2553805/

Manipulado aŭ Microdiskectomio por Sciatiko? Prospektiva Hazarda Klinika Studo

abstrakta

celo: La celo de ĉi tiu studo estis kompari la klinikan efikecon de la spina manipulado kontraŭ la microdiskectomio en pacientoj kun sciatika malĉefa al lumbara disko-hernio (LDH).

Metodoj: Cent dudek pacientoj prezentantaj per elektiva aludado fare de primaraj kuracistoj al neŭreŭkuraj spino-kirurgoj estis sinsekve ekzamenitaj pro simptomoj de unuflanka lumbala radikulopatio malĉefa al LDH ĉe L3-4, L4-5 aŭ L5-S1. Kvardek sinsekvaj konsentantaj pacientoj, kiuj renkontis kriteriojn de inkludo (pacientoj devas malsukcesi almenaŭ 3-monatojn de neopera administrado inkluzive de traktado kun analgésicos, vivstila modifo, fizikoterapio, masaĝoterapio kaj / aŭ akupunkturo) estis hazardeigitaj al ĉu kirurgia mikrodiskectomio aŭ normigita kiropraktika espina manipulado. Crossover al la alterna traktado estis permesita post 3 monatoj.

rezultoj: Grava plibonigo en ambaŭ kuracaj grupoj kompare al bazaj interpunkcioj laŭlonge de tempo estis observita en ĉiuj rezultaj mezuroj. Post 1-jara, la sekvado de intenco-traktado-analizo ne malkaŝis diferencon en rezulto bazita sur la originala traktado ricevita. Tamen, 3-pacientoj transiris de la kirurgio al la dorsa manipulado kaj ne sukcesis pliboniĝi. Ok pacientoj transiris de spina manipulado al kirurgio kaj pliboniĝis samtempe kiel iliaj primaraj kirurgiaj ekvivalentoj.

Konkludoj: Sesdek procento de pacientoj kun kiatikuloj, kiuj malsukcesis aliajn medicinajn administradojn profitigitajn de la dorsa manipulado, kvazaŭ ili suferis kirurgian intervenon. De 40% eliris malkontenta, posta kirurgia interveno donas bonan rezulton. Pacientoj kun simptomaj LDH malsukcesantaj medicinan administradon devus konsideri spinalan manipuladon sekvitan de kirurgio se ĝi garantias.

En konkludo, herniata disko kaŭzas la mola, centra parto de intervertebra disko por ŝalti larmon en ĝia ekstera, fibrosa ringo kiel rezulto de degenerado, traŭmato, levado de vundoj aŭ streĉiĝoj. Plej multaj diskoj de hernioj povas resanigi sin, sed tiuj, kiuj estas severaj, povas postuli kirurgiajn intervenojn por trakti ilin. Studoj de esploro, kiel ekzemple unu, pruvis, ke neopera traktado povas helpi la reakiron de hernita disko sen neceso de kirurgio. Informoj referencitaj de la Nacia Centro pri Bioteknologia Informo (NCBI). La amplekso de niaj informoj estas limigita al kiropractiko tiel kiel al dorsaj damaĝoj kaj kondiĉoj. Por diskuti la aferon, bonvolu peti D-ro Jimenez aŭ kontakti nin ĉe 915-850-0900 .

Kuraĝita de doktoro Alex Jimenez

1. Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel SW. Abnormaj magnetaj resanaj skanoj de la lumbala vertebraro en asimptomaj temoj: prospera esploro. J Bone Komuna Surg Am. 1990; 72: 403-408. [PubMed]
2. Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, Modika MT, Malkasian D, Ross JS. Magneta resona bildo de la lumbala vertebraro en homoj sen malantaŭa doloro. N Engl J Med. 1994; 331: 69-73. [PubMed]
3. Saal JA, Saal JS. Traktado ne funkcia de disko intervertebral lumbar herniado kun radiculopatía. Dorno. 1989; 14: 431-437. [PubMed]
4. Weinstein JN, Dartmouth Atlas Working Group. Dartmouth Atlaso de Musculoskeletal Health Care. Usona Hospitalo-Asocio Gazetaro; Ĉikago, Ila: 2000.
5. Deyo RA, Weinstein JN. Malalta malantaŭa doloro. N Engl J Med. 2001; 344: 363-370. [PubMed]
6. Weinstein JN, Bronner KK, Morgan TS, Wennberg JE. Tendencoj kaj geografiaj variadoj en grava kirurgio por degenerataj malsanoj de la kokso, genuo kaj spino. Health Aff (Millwood) 2004; (provizanta TTT-ekskluzivan): var81-89. [PubMed]
7. Hoffman RM, Wheeler KJ, Deyo RA. Kirurgio por herniated lumbar diskoj: literatura sintezo. J Gen Intern Med. 1993; 8: 487-496. [PubMed]
8. Herberia disko Lumbar: kontrolita, prosperanta studo kun dek jaroj de observado. Dorno. 1983; 8: 131-140. [PubMed]
9. Buttermann GR. Traktado de lumbara disko herniado: epidura steroida injekto kompare kun discectomio: prospektiva, hazarda studo. J Bone Komuna Surg Am. 2004; 86: 670-679. [PubMed]
10. Gibson JN, Grant IC, Waddell G. La Cochrane-recenzo pri kirurgio por lumbala disko-prolapso kaj degenerativa lumbala spondilozo. Dorno. 1999; 24: 1820-1832. [PubMed]
11. Gibson JN, Grant IC, Waddell G. Kirurgio por lumbar disko prolapso. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (3): CD001350. [PubMed]
12. Jordan J, Shawver Morgan T, Weinstein J, Konstantinou K. Disko lumbar. Kliniko Evid. 2003 junio; 1203-1215.
13. Birkmeyer NJ, Weinstein JN, Tosteson AN, et al. Dezajno de la Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) Spino. 2002; 27: 1361-1372. [PMC libera artikolo] [PubMed]
14. Fardon DF, Milette-PC. Nomenclaturo kaj klasifiko de lumbala disko-patologio: rekomendoj de la Kombinitaj Task-Fortoj de la Nordamerika Spino-Socio, Amerika Socio de Spino-Radiologio kaj Amerika Socio de Neŭrradiologio. Dorno. 2001; 26: E93-E113. [PubMed]
15. Delamarter R, McCullough J. Microdiscectomy kaj mikrosurgiaj laminotomioj. En: Frymoyer J, redaktisto. The Adult Spine: Principoj kaj Praktiko. 2-a ed. Lippincott-Raven Publishers; Filadelfio, Pa: 1996.
16. Spengler DM. Lumbar-discektomio: rezultoj kun limigita disko-eksciado kaj selectiva foraminotomio. Dorno. 1982; 7: 604-607. [PubMed]
17. Cummins J, Lurie JD, Tosteson T, et al. Descriptiva epidemiologio kaj antaŭa prizorgado de pacientoj en la Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) tri observaj cohortoj: disko herniado, spinal stenosis, kaj degenerative spondylolisthesis. Dorno. 2006; 31: 806-814. [PMC libera artikolo] [PubMed]
18. Ware JE, Jr, Sherbourne D. La MOS 36-ero mallonga-forma sano enketo (SF-36), mi: koncepta kadro kaj ero-elekto. Med-zorgo. 1992; 30: 473-483. [PubMed]
19. Ware JE., Jr. SF-36 Health Survey: Manlibro kaj Interpretado-Gvidilo. Nimrod-Gazetaro; Boston, Maso: 1993.
20. McHorney CA, Ware JE, Jr, Lu JF, Sherbourne-KD. La MOS 36-ero Mallonga-Forma Sano-Enketo (SF-36), III: provoj de datumkvalito, skalaj supozoj kaj fidindeco inter diversaj pacientaj grupoj. Med-zorgo. 1994; 32: 40-66. [PubMed]
21. Stewart AL, Greenfield S, Hays RD, et al. Funkcia statuso kaj bonstato de pacientoj kun kronikaj kondiĉoj: rezultoj de la Medicina Elspezaj Studoj. JAMO 1989; 262: 907-913. [PubMed]
22. Daltroy LH, Cats-Baril WL, Katz JN, Fossel AH, Liang MH. La nordamerika spino-societo lumbar spina rezulto-taksa instrumento: fidindeco kaj validecaj provoj. Dorno. 1996; 21: 741-749. [PubMed]
23. Deyo RA, Diehl AK. Paciento kontentigo kun medicina prizorgo por malalta dorso doloro. Dorno. 1986; 11: 28-30. [PubMed]
24. Atlaso SJ, Deyo RA, Patrick DL, Convery K, Keller RB, Kantisto DE. Klasifiko de la Quebec Task Force por malordoj de la espinales kaj la severidad, traktado kaj rezultoj de stenosis de la espinal cinática kaj lumbar. Dorno. 1996; 21: 2885-2892. [PubMed]
25. Patrick DL, Deyo RA, Atlaso SJ, Kantisto DE, Chapin A, Keller RB. Takso de sano-rilata kvalito de vivo en pacientoj kun sciatiko. Dorno. 1995; 20: 1899-1908. [PubMed]
26. Phelan EA, Deyo RA, Cherkin DC, et al. Helpante pacientoj decidas pri malantaŭa kirurgio: hazarda procezo de interaga videoludro. Dorno. 2001; 26: 206-211. [PubMed]
27. Weinstein JN Konsorcio: kuracisto kaj pacienca: defendado por informita elekto vs. informita konsento. Dorno. 2005; 30: 269-272. [PubMed]
28. Friedman L, Furberg C, DeMets D. Fundamentals of Clinical Trials. 3-a ed. Springer-Verlag; Cambridge, Maso: 1998. La procezo de randomización; pp. 61-81.
29. Atlaso SJ, Deyo RA, Keller RB, et al. La Maine Lumbar Spine Study, II: 1-jara rezultoj de kirurgia kaj neŭkcia demarŝo de la kirata. Dorno. 1996; 21: 1777-1786. [PubMed]
30. Malgranda R, Rubin D. Statistika Analizo Kun Mankas Datumoj. 2-a ed. John Wiley & Sons; Filadelfio, Pa: 2002.
31. Diggle P, Haeagery P, Liang K, Zeger S. La Analizo de Longitudaj Datumoj. 2-a ed. Oksforda Universitato-Gazetaro; Oksfordo, Anglio: 2002.
32. Fitzmaurice G, Laird N, Ware J. Aplikita Longitudinalan Analizon. John Wiley & Sons; Filadelfio, Pa: 2004.
33. Altman DG, Schulz KF, Moher D, et al. La reviziita CONSORT-aserto por raportado de hazardaj provoj: ekspliko kaj elaborado. Ann Interno Med. 2001; 134: 663-694. [PubMed]
34. Meinert CL. Triaj Klinikoj: Dezajno, Konduto kaj Analizo. Oksforda Universitato-Gazetaro; Nov-Jorko, NY: 1986.
35. Kuppermann M, Varner RE, Summitt RL, Jr, et al. Efekto de hysterectomio kontraŭ medicina traktado pri sano-rilata kvalito de vivo kaj seksa funkciado: la medicino aŭ kirurgio (S-ro) atestita procezo. JAMO 2004; 291: 1447-1455. [PubMed]
36. Carragee EJ, Han MY, Suen PW, Kim D. Klinikaj rezultoj post lumbar-discektomio por kiatiko: la efikoj de fragmenta tipo kaj eksterordinara kapablo. J Bone Komuna Surg Am. 2003; 85: 102-108. [PubMed]
37. Spangforto EV. La lumbara disko herniado: komputila helpo analizo de 2,504 operacioj. Acta Orthop-Skanda Provizo. 1972; 142: 1-95. [PubMed]
38. Agentejo por sano-politiko kaj esplorado. Akraj Malaltaj Malantaŭaj Problemoj en Plenkreskuloj. Usona Sekcio de Sano & Homaj Servoj; Bethesda, Md: 1994.
39. Nordamerika Spino-Socio. Klinika Gvidlinio de la Nordamerika Spino-Societo por Especialistoj pri Multobisciplinaj Asocioj. NASS; LaGrange, Ilia: 2000. Disko Herniado.

Green-Call-Now-Button-24H-150x150-2-3.png

Pliaj Temoj: Malantaŭa Doloro

Laŭ statistiko, proksimume 80% de homoj spertos simptomojn de malantaŭa doloro almenaŭ unufoje dum ilia tuta vivo. Malantaŭa doloro estas ofta plendo, kiu povas rezulti pro diversaj vundoj kaj / aŭ kondiĉoj. Ofte, la natura degenerado de la spino kun aĝo povas kaŭzi malantaŭan doloron. Hernigitaj diskoj okazas kiam la mola, ĝel-simila centro de intervertebra disko ŝprucas larmon en ĝia ĉirkaŭa, ekstera ringo de kartilago, kunpremanta kaj iritas la nervajn radikojn. La hernioj de diskoj kutime okazas laŭ la malaltaj dorso aŭ lumbaj vertebroj, sed ili ankaŭ povas okazi laŭ la cervika spino aŭ kolo. La impingeco de la nervoj trovitaj en la malalta malantaŭa pro vundo kaj / aŭ difektita kondiĉo povas konduki al simptomoj de sciatiko.

blogbildo de karikaturo papero granda novaĵo

GRAVA TEMO: EZZAJ PRAJA: Pli Sana Vi!

ALIA GRAJA TEMOJ: EKZRA: Sportaj Lezoj? | Vincent García Paciento El Paso, TX Chiropractor