Ĉiuj spertas doloron de tempo al tempo. Doloro estas fizika sento de malkomforto kaŭzita de vundo aŭ malsano. Kiam vi tiras muskolon aŭ tranĉas vian fingron, ekzemple, signalo estas sendita tra la nervaj radikoj al la cerbo, signalante al vi, ke io estas malĝusta en la korpo. Doloro povas esti malsama por ĉiuj kaj ekzistas pluraj manieroj senti kaj priskribi doloron. Post kiam vundo aŭ malsano resaniĝos, la doloro trankviliĝos, sed kio okazas se la doloro daŭras eĉ post kiam vi resaniĝos?

 

kronika doloro estas ofte difinita kiel ajna doloro kiu daŭras pli ol 12 semajnojn. Kronika doloro povas varii de milda ĝis severa kaj ĝi povas esti la rezulto de antaŭa vundo aŭ kirurgio, migreno kaj kapdoloro, artrito, nerva damaĝo, infekto kaj fibromialgio. Kronika doloro povas influi la emocian kaj mensan dispozicion de individuo, farante pli malfacila malpezigi la simptomojn. Esploraj studoj pruvis, ke psikologiaj intervenoj povas helpi la procezon de reakiro de kronika doloro. Pluraj sanprofesiuloj, kiel kuracisto de kiropraktiko, povas provizi kiropractikan prizorgon kune kun psikologiaj intervenoj por helpi restarigi la ĝeneralan sanon kaj bonfarton de siaj pacientoj. La celo de la sekva artikolo estas pruvi la rolon de psikologiaj intervenoj en la administrado de pacientoj kun kronika doloro, inkluzive de kapdoloro kaj dorso.

 

 

La Rolo de Psikologiaj Intervenoj en la Administrado de Pacientoj kun Kronika Doloro

 

abstrakta

 

Kronika doloro povas esti plej bone komprenita de biopsikosocia perspektivo tra kiu doloro estas rigardita kiel kompleksa, multfaceta sperto eliranta el la dinamika interagado de la fiziologia stato de paciento, pensoj, emocioj, kondutoj kaj socikulturaj influoj. Biopsikosocia perspektivo temigas rigardi kronikan doloron kiel malsanon prefere ol malsanon, tiel rekonante ke ĝi estas subjektiva sperto kaj ke kuracaj aliroj celas la administradon, prefere ol la kuracon, de kronika doloro. Nunaj psikologiaj aliroj al la administrado de kronika doloro inkluzivas intervenojn, kiuj celas atingi pliigitan memadministradon, kondutisman ŝanĝon kaj kognan ŝanĝon prefere ol rekte forigi la lokon de doloro. Avantaĝoj de inkludo de psikologiaj traktadoj en multidisciplinaj aliroj al la administrado de kronika doloro inkluzivas, sed ne estas limigitaj al, pliigita mem-administrado de doloro, plibonigitaj doloroj-eltenaj rimedoj, reduktita doloro-rilata handikapo kaj reduktita emocia mizero - plibonigoj kiuj estas realigitaj. per diversaj efikaj memreguligaj, kondutismaj kaj kognaj teknikoj. Per efektivigo de ĉi tiuj ŝanĝoj, psikologoj povas efike helpi pacientojn senti pli en kontrolo de sia doloro-kontrolo kaj ebligi ilin vivi kiel eble plej normalan vivon malgraŭ doloro. Krome, la kapabloj lernitaj per psikologiaj intervenoj povigas kaj ebligas pacientojn iĝi aktivaj partoprenantoj en la administrado de sia malsano kaj ensorbigi valorajn kapablojn, kiujn pacientoj povas uzi dum siaj vivoj.

 

Ŝlosilvortoj: kronika doloro-administrado, psikologio, multidisciplina doloro-traktado, kogna kondutisma terapio por doloro

 

D-ro Alex Jimenez's Insight

Kronika doloro antaŭe estis decidita influi la psikologian sanon de tiuj kun persistaj simptomoj, finfine ŝanĝante ilian ĝeneralan mensan kaj emocian emon. Krome, pacientoj kun imbrikitaj kondiĉoj, inkluzive de streso, angoro kaj depresio, povas fari traktadon defio. La rolo de kiropractika prizorgo estas restarigi same kiel konservi kaj plibonigi la originalan vicigon de la spino per la uzo de spinalĝustigoj kaj manaj manipuladoj. Kiropraktika prizorgo permesas al la korpo nature resanigi sin sen bezono de drogoj / medikamentoj kaj kirurgiaj intervenoj, kvankam ĉi tiuj povas esti referitaj de kiropractoro se necese. Tamen, kiropractika prizorgado fokusiĝas al la korpo kiel tutaĵo, prefere ol al ununura vundo kaj/aŭ kondiĉo kaj ĝiaj simptomoj. Spinaj alĝustigoj kaj manaj manipuladoj, inter aliaj traktaj metodoj kaj teknikoj kutime uzataj de kiropractoro, postulas konscion pri la mensa kaj emocia dispozicio de la paciento por efike provizi al ili ĝeneralan sanon kaj bonfarton. Pacientoj, kiuj vizitas mian klinikon kun emocia mizero pro sia kronika doloro, ofte estas pli susceptibles sperti psikologiajn problemojn kiel rezulto. Tial, kiropractika prizorgo povas esti fundamenta psikologia interveno por kronika doloro-administrado, kune kun tiuj pruvitaj sube.

 

Enkonduko

 

Doloro estas ĉiea homa sperto. Oni taksas, ke proksimume 20%–35% de plenkreskuloj spertas kronikan doloron.[1,2] La National Institute of Nursing Research raportas, ke doloro influas pli da usonanoj ol diabeto, kormalsano kaj kancero kune.[3] Doloro estis citita kiel la ĉefa kialo serĉi medicinan prizorgon en Usono.[4] Krome, kontraŭdoloroj estas la duaj plej ofte preskribitaj medikamentoj en oficejoj kaj krizĉambroj de kuracistoj.[5] Plifirmigante la gravecon de adekvata taksado de doloro, la Komuna Komisiono pri Akredito de Sanservo-Organizoj eldonis ordonon postulante ke doloro estu taksita kiel la kvina esenca signo dum medicinaj vizitoj.[6]

 

La Internacia Asocio por la Studo de Doloro (IASP) difinas doloron kiel "malagrablan sensan kaj emocian sperton asociitan kun reala aŭ ebla histodamaĝo, aŭ priskribita laŭ tia damaĝo".[7] La difino de la IASP elstarigas la multdimensian kaj subjektivan naturon de doloro, kompleksa sperto kiu estas unika al ĉiu individuo. Kronika doloro estas tipe diferencigita de akuta doloro bazita sur sia kronikeco aŭ persisto, ĝiaj fiziologiaj funkciservaj mekanismoj, kaj/aŭ ĝia malutila efiko al la vivo de individuo. Ĝenerale, estas akceptite, ke doloro, kiu daŭras preter la atendata tempodaŭro por histo-resanigo post vundo aŭ kirurgio, estas konsiderata kronika doloro. Tamen, la specifa tempokadro konsistiganta atendata resaniga periodo estas varia kaj ofte malfacile konstatebla. Por facileco de klasifiko, certaj gvidlinioj sugestas, ke doloro daŭranta preter 3–6 monata tempofenestro estas konsiderata kronika doloro.[7] Tamen, klasifiko de doloro bazita nur sur daŭro estas strikte praktika kaj, en kelkaj kazoj, arbitra kriterio. Pli ofte, pliaj faktoroj kiel etiologio, doloro-intenseco kaj efiko estas konsiderataj kune kun daŭro kiam oni klasifikas kronikan doloron. Alternativa maniero por karakterizi kronikan doloron baziĝis sur ĝia fiziologia bontena mekanismo; tio estas doloro, kiu supozeble aperas kiel rezulto de periferia kaj centra reorganizo. Oftaj kronikaj dolorkondiĉoj inkluzivas muskoloskeletajn malordojn, neŭropatiajn dolorojn, kapdoloron, kanceran doloron kaj visceran doloron. Pli larĝe, dolorkondiĉoj povas esti ĉefe nociceptivaj (produktante mekanikan aŭ kemian doloron), neŭropatiaj (rezultantaj de nerva damaĝo), aŭ centraj (rezultante de misfunkcio en la neŭronoj de la centra nervosistemo).[8]

 

Bedaŭrinde, la sperto de doloro estas ofte karakterizita de troa fizika, psikologia, socia kaj financa sufero. Kronika doloro estis rekonita kiel la ĉefa kaŭzo de longdaŭra handikapo en la laborista usona loĝantaro.[9] Ĉar kronika doloro influas la individuon ĉe multoblaj domajnoj de lia/ŝia ekzisto, ĝi ankaŭ konsistigas enorman financan ŝarĝon por nia socio. La kombinitaj rektaj kaj nerektaj kostoj de doloro estis taksitaj varias de $125 miliardoj ĝis $215 miliardoj ĉiujare.[10,11] La ĝeneraligitaj implicoj de kronika doloro inkluzivas pliigitajn raportojn pri emocia mizero (ekz., depresio, angoro kaj frustriĝo), pliigitaj indicoj de doloro-rilata malkapablo, doloro-rilataj ŝanĝoj en ekkono kaj reduktita vivokvalito. Tiel, kronika doloro povas esti plej bone komprenita de biopsikosocia perspektivo tra kiu doloro estas rigardita kiel kompleksa, multfaceta travivaĵo eliranta el la dinamika interagado de la fiziologia stato de paciento, pensoj, emocioj, kondutoj kaj socikulturaj influoj.

 

doloro Management

 

Konsiderante la disvastigitan tropezon de doloro kaj ĝia plurdimensia naturo, ideala doloro-administra reĝimo estos ampleksa, integra kaj interfaka. Nunaj aliroj al la administrado de kronika doloro ĉiam pli transcendis la reduktisman kaj strikte kirurgian, fizikan aŭ farmakologian aliron al traktado. Nunaj aliroj rekonas la valoron de multidisciplina traktada kadro, kiu celas ne nur nociceptajn aspektojn de doloro, sed ankaŭ kognajn-taksajn, kaj instig-afektajn aspektojn kune kun same malagrablaj kaj efikaj sekvoj. La interfaka administrado de kronika doloro tipe inkluzivas multimodalajn traktadojn kiel kombinaĵoj de analgezikoj, fizika terapio, kondutterapio kaj psikologia terapio. La multimodala aliro pli adekvate kaj amplekse traktas doloro-administradon ĉe la molekula, kondutisma, kogna-afekta kaj funkcia niveloj. Ĉi tiuj aliroj pruviĝis konduki al superaj kaj longdaŭraj subjektivaj kaj objektivaj rezultoj inkluzive de dolorraportoj, humoro, restarigo de ĉiutaga funkciado, laborstatuso kaj medikamento aŭ uzado de sano; multmodaj aliroj ankaŭ montriĝis pli kostefikaj ol unumodaj aliroj.[12,13] La fokuso de ĉi tiu revizio estos specife pri klarigi la avantaĝojn de psikologio en la administrado de kronika doloro.

 

 

Pacientoj kutime komence prezentos al la oficejo de kuracisto en la postkuro de kuraco aŭ terapio por sia malsano/akuta doloro. Por multaj pacientoj, depende de la etiologio kaj patologio de ilia doloro kune kun biopsikosociaj influoj sur la doloro-sperto, akra doloro solvos kun la paso de tempo, aŭ sekvante traktadojn celantajn celi la supozeblan kaŭzon de doloro aŭ ĝia transdono. Tamen, iuj pacientoj ne atingos solvon de sia doloro malgraŭ multaj medicinaj kaj komplementaj intervenoj kaj transiros de akra doloro-stato al stato de kronika, nesolvebla doloro. Ekzemple, esplorado pruvis, ke proksimume 30% de pacientoj prezentantaj al sia primara kuracisto por plendoj rilataj al akra dorsdoloro daŭre spertos doloron kaj, por multaj aliaj, severajn agadlimojn kaj suferon 12 monatojn poste.[14] Ĉar doloro kaj ĝiaj sekvoj daŭre formiĝas kaj manifestiĝas en diversaj aspektoj de vivo, kronika doloro povas iĝi ĉefe biopsikosocia problemo, per kio multaj biopsikosociaj aspektoj povas servi por eternigi kaj konservi doloron, tiel daŭrante negative influi la vivon de la tuŝita individuo. Estas ĉe ĉi tiu punkto, ke la origina kuracreĝimo povas diversiĝi por inkludi aliajn terapiajn komponentojn, inkluzive de psikologiaj aliroj al doloro-administrado.

 

Psikologiaj aliroj por la administrado de kronika doloro komence akiris popularecon en la malfruaj 1960-aj jaroj kun la apero de la "pordeg-kontrola teorio de doloro" de Melzack kaj Wall" [15] kaj la posta "neŭromatrica teorio de doloro".[16] Mallonge, ĉi tiuj teorioj postulas, ke psikosociaj kaj fiziologiaj procezoj interagas por influi percepton, transdonon kaj taksadon de doloro, kaj rekonas la influon de ĉi tiuj procezoj kiel funkciservajn faktoroj implikitajn en la statoj de kronika aŭ longedaŭra doloro. Nome, tiuj teorioj funkciis kiel integraj kataliziloj por estigado de ŝanĝo en la domina kaj unumodala aliro al la traktado de doloro, unu peze dominita per strikte biologiaj perspektivoj. Klinikistoj kaj pacientoj same akiris kreskantan rekonon kaj aprezon por la komplekseco de doloro-prilaborado kaj bontenado; sekve, la akcepto de kaj prefero por plurdimensiaj konceptigoj de doloro estis establitaj. Nuntempe, la biopsikosocia modelo de doloro estas, eble, la plej vaste akceptita heŭristika aliro al komprenado de doloro.[17] Biopsikosocia perspektivo temigas rigardi kronikan doloron kiel malsanon prefere ol malsanon, tiel rekonante ke ĝi estas subjektiva sperto kaj ke kuracaj aliroj celas la administradon, prefere ol la kuracon, de kronika doloro.[17] Ĉar la utileco de pli larĝa kaj pli ampleksa aliro al la administrado de kronika doloro evidentiĝis, psikologie bazitaj intervenoj atestis rimarkindan pliiĝon en populareco kaj rekono kiel aldonaj traktadoj. La specoj de psikologiaj intervenoj uzataj kiel parto de multidisciplina doloro-traktado-programo varias laŭ terapiista orientiĝo, doloro-etiologio kaj pacientaj trajtoj. Same, esplorado pri la efikeco de psikologie bazitaj intervenoj por kronika doloro montris variajn, kvankam promesplenajn, rezultojn pri ŝlosilaj variabloj studitaj. Ĉi tiu superrigardo mallonge priskribos ofte uzatajn psikologie bazitajn traktadajn elektojn kaj ilian respektivan efikecon pri ŝlosilaj rezultoj.

 

Nunaj psikologiaj aliroj al la administrado de kronika doloro inkluzivas intervenojn, kiuj celas atingi pliigitan memadministradon, kondutisman ŝanĝon kaj kognan ŝanĝon prefere ol rekte forigi la lokon de doloro. Kiel tia, ili celas la ofte preteratentitajn kondutismajn, emociajn kaj kognajn komponentojn de kronika doloro kaj faktoroj kontribuantaj al ĝia bontenado. Informitaj de la kadro ofertita de Hoffman et al[18] kaj Kerns et al,[19] la sekvaj ofte dungitaj psikologie bazitaj kuracaj domajnoj estas reviziitaj: psikofiziologiaj teknikoj, kondutismaj aliroj al terapio, kogna kondutterapio kaj akcept-bazitaj intervenoj.

 

Psikofiziologiaj Teknikoj

 

Biofeedback

 

Bioreligo estas lerna tekniko per kiu pacientoj lernas interpreti religon (en la formo de fiziologiaj datenoj) koncerne certajn fiziologiajn funkciojn. Ekzemple, paciento povas uzi biofeedback-ekipaĵon por lerni rekoni areojn de streĉiĝo en sia korpo kaj poste lerni malstreĉi tiujn areojn por redukti muskolan streĉiĝon. Reago estas provizita de diversaj mezurinstrumentoj, kiuj povas doni informojn pri cerba elektra agado, sangopremo, sangofluo, muskola tono, elektroderma agado, korfrekvenco kaj haŭta temperaturo, inter aliaj fiziologiaj funkcioj en rapida maniero. La celo de bioreligaj aliroj estas ke la paciento lernu kiel por iniciati fiziologiajn memreguligajn procezojn atingante libervolan kontrolon de certaj fiziologiaj respondoj por finfine pliigi fiziologian flekseblecon per pli granda konscio kaj specifa trejnado. Tiel paciento uzos specifajn memreguligajn kapablojn en provo redukti nedeziratan okazaĵon (ekz., doloro) aŭ maladaptajn fiziologiajn reagojn al nedezirata okazaĵo (ekz., stresrespondo). Multaj psikologoj estas trejnitaj en bioreligaj teknikoj kaj disponigas ĉi tiujn servojn kiel parto de terapio. Bioreligo estis indikita kiel efika traktado por doloro asociita kun kapdoloro kaj temporomandibulaj malordoj (TMD).[20] Metaanalizo de 55 studoj malkaŝis, ke bioreligaj intervenoj (inkluzive de diversaj bioreligaj kategorioj) donis signifajn plibonigojn rilate al ofteco de migrenaj atakoj kaj perceptoj de kapdolora administrado de memefikeco kompare kun kontrolkondiĉoj.[21] Studoj disponigis empirian subtenon por bioreligo por TMD, kvankam pli fortikaj plibonigoj koncerne doloron kaj dolor-rilatan handikapon estis trovitaj por protokoloj kiuj kombinas bioreligon kun kogna kondutismaj kapabloj trejnado, sub la supozo ke kombinita traktado pli amplekse traktas la gamon. de biopsikosociaj problemoj kiuj povas esti renkontitaj kiel rezulto de TMD.[22]

 

Kondutismaj Aliroj

 

Malstreĉa Trejnado

 

Estas ĝenerale akceptite, ke streso estas ŝlosila faktoro implikita en la exacerbación kaj bontenado de kronika doloro.[16,23] Streso povas esti ĉefe de media, fizika aŭ psikologia/emocia bazo, kvankam tipe ĉi tiuj mekanismoj estas komplike interplektitaj. La fokuso de malstreĉiĝotrejnado estas redukti streĉnivelojn (fizikaj kaj mensaj) per aktivigo de la parasimpata nerva sistemo kaj per akiro de pli granda konscio pri fiziologiaj kaj psikologiaj statoj, tiel atingante reduktojn en doloro kaj pliigante kontrolon de doloro. Pacientoj povas esti instruitaj plurajn malstreĉajn teknikojn kaj praktiki ilin individue aŭ kune unu kun la alia, same kiel helpajn komponantojn al aliaj kondutismaj kaj kognaj doloro-administradoteknikoj. La sekvantaroj estas mallongaj priskriboj de malstreĉaj teknikoj ofte instruitaj de psikologoj specialigitaj pri la administrado de kronika doloro.

 

Spirado diafragma. Diafragma spirado estas baza malstreĉa tekniko per kiu pacientoj estas instrukciitaj uzi la muskolojn de sia diafragmo kontraste al la muskoloj de sia brusto por okupiĝi pri profundaj spiraj ekzercoj. Spiri per kuntiriĝo de la diafragmo permesas al la pulmoj disetendiĝi malsupren (markita per ekspansio de abdomeno dum enspiro) kaj tiel pliigi oksigenkonsumadon.[24]

 

Progresema muskola malstreĉiĝo (PMR). PMR karakterizas per kombinaĵo de muskola streĉiĝo kaj malstreĉaj ekzercoj de specifaj muskoloj aŭ muskolaj grupoj tra la tuta korpo.[25] La paciento estas tipe instrukciita okupiĝi pri la streĉiteco/malstreĉaj ekzercoj laŭ sinsekva maniero ĝis ĉiuj areoj de la korpo estas traktitaj.

 

Aŭtogena trejnado (AT). AT estas memreguliga malstreĉiĝotekniko en kiu paciento ripetas frazon lige kun bildigo por indukti staton de malstreĉiĝo.[26,27] Ĉi tiu metodo kombinas pasivan koncentriĝon, bildigon kaj profundspirajn teknikojn.

 

Bildigo/Gviditaj bildoj. Ĉi tiu tekniko instigas pacientojn uzi ĉiujn siajn sentojn por imagi vivecan, serenan kaj sekuran medion por atingi senton de malstreĉiĝo kaj distraĵo de siaj doloroj kaj doloro-rilataj pensoj kaj sentoj.[27]

 

Kolektive, malstreĉaj teknikoj ĝenerale estis trovitaj esti utilaj en la administrado de diversaj specoj de akraj kaj kronikaj dolorkondiĉoj same kiel en la administrado de gravaj dolorsekvoj (ekz., sano-rilata vivokvalito).[28-31] ] Malstreĉiĝoteknikoj estas kutime praktikitaj lige kun aliaj doloradministradmodalecoj, kaj ekzistas konsiderinda interkovro en la supozitaj mekanismoj de malstreĉiĝo kaj bioreligo, ekzemple.

 

Operanta Kondutterapio

 

Operanta kondutterapio por kronika doloro estas gvidita de la originaj operaciaj kondiĉigaj principoj proponitaj de Skinner [32] kaj rafinitaj de Fordyce [33] por esti aplikebla al doloro-administrado. La ĉefaj dogmoj de la operanta kondiĉiga modelo kiel ĝi rilatas al doloro diras ke dolorkonduto povas eventuale evolui al kaj esti konservita kiel kronikaj dolormanifestiĝoj kiel rezulto de pozitiva aŭ negativa plifortigo de antaŭfiksita dolorkonduto same kiel puno de pli adapta, ne. -dolorkonduto. Se plifortikigo kaj la sekvaj sekvoj okazas kun sufiĉa frekvenco, ili povas servi por kondiĉigi la konduton, tiel pliigante la verŝajnecon de ripetado de la konduto en la estonteco. Tial, kondiĉigitaj kondutoj okazas kiel produkto de lernado de la sekvoj (faktaj aŭ antaŭviditaj) de okupiĝado pri la antaŭfiksita konduto. Ekzemplo de kondiĉita konduto estas daŭra uzo de medikamento - konduto kiu rezultas el lernado per ripetaj asocioj, ke preni medikamenton sekvas forigo de malfavora sento (doloro). Same, dolorkondutoj (ekz., vortaj esprimoj de doloro, malaltaj agadniveloj) povas fariĝi kondiĉigitaj kondutoj kiuj servas por eternigi kronikan doloron kaj ĝiajn sekvojn. Traktado, kiuj estas gviditaj de operaciaj kondutprincipoj, celas estingi misadaptajn dolorkondutojn per la samaj lernprincipoj, per kiuj ĉi tiuj eble estis establitaj. Ĝenerale, kuracaj komponantoj de operacia kondutterapio inkluzivas gradigitan aktivigon, tempajn kontingajn medikamentajn horarojn kaj uzon de plifortigaj principoj por pliigi bonkondutojn kaj malpliigi maladaptajn dolorkondutojn.

 

Gradigita aktivigo. Psikologoj povas efektivigi gradigitajn agadprogramojn por kronikaj doloro-pacientoj, kiuj ege reduktis siajn agadnivelojn (pliigantan probablecon de fizika malkondiĉo) kaj poste spertas altajn nivelojn de doloro dum aktivado. Pacientoj estas instrukciitaj sekure rompi la ciklon de neaktiveco kaj malkondiĉo okupiĝante pri agado en kontrolita kaj templimigita modo. Tiamaniere, pacientoj povas iom post iom pliigi la daŭron kaj intensecon de agado por plibonigi funkciadon. Psikologoj povas kontroli progreson kaj disponigi taŭgan plifortikigon por plenumado, korekto de misperceptoj aŭ misinterpretoj de doloro rezultanta de agado, kie konvene, kaj problemo-solvaj baroj al aliĝo. Ĉi tiu aliro estas ofte enkonstruita en kognaj-kondutaj doloro-administradtraktadoj.

 

Tempo-kontentaj medikamentaj horaroj. Psikologo povas esti grava aldona sanprovizanto en kontrolado de la administrado de doloroj. En kelkaj kazoj, psikologoj havas la ŝancon por pli ofta kaj profunda kontakto kun pacientoj ol kuracistoj kaj tiel povas funkcii kiel valoraj kunlaborantoj de integra multidisciplina traktado aliro. Psikologoj povas starigi temp-kontingajn medikamentajn horarojn por redukti la probablecon de dependeco de dolorfarmaciaĵoj por atingi taŭgan kontrolon de doloro. Krome, psikologoj estas bone ekipitaj por engaĝi pacientojn en gravaj konversacioj pri la graveco de taŭga aliĝo al medikamentoj kaj medicinaj rekomendoj kaj solvi problemojn perceptitajn barojn al sekura aliĝo.

 

Timo-evitemo. La timo-evita modelo de kronika doloro estas heŭristiko plej ofte aplikata en la kunteksto de kronika lumbodoloro (LBP).[34] Tiu modelo tiras plejparte de la operantkondutprincipoj priskribitaj antaŭe. Esence, la timo-evita modelo postulas, ke kiam akutaj doloro-ŝtatoj estas plurfoje misinterpretitaj kiel danĝersignaloj aŭ signoj de grava vundo, pacientoj povas riski okupiĝi pri tim-movitaj evitadkondutoj kaj pensadoj kiuj plue plifortigas la kredon ke doloro estas. danĝersignalo kaj eternigi fizikan malkondiĉon. Dum la ciklo daŭras, evitado povas ĝeneraligi al pli larĝaj specoj de agado kaj rezultigi hipervigladon de fizikaj sentoj karakterizitaj per misinformitaj katastrofaj interpretoj de fizikaj sentoj. Esplorado montris, ke alta grado da doloro-katastrofado estas rilata al bontenado de la ciklo.[35] Terapioj celantaj rompi la timo-evitadciklon utiligas sisteman gradigitan eksponiĝon al timitaj agadoj por malkonfirmi la timitajn, ofte katastrofajn, sekvojn de okupiĝado pri agadoj. Gradigita eksponiĝo estas tipe kompletigita kun psikoedukado pri doloro kaj kognaj restrukturaj elementoj kiuj celas maladaptajn sciojn kaj atendojn pri agado kaj doloro. Psikologoj estas en bonega pozicio por efektivigi ĉi tiujn specojn de intervenoj, kiuj proksime imitas malkovrajn traktadojn tradicie uzatajn en la traktado de iuj angoro-malordoj.

 

Kvankam specifaj gradigitaj malkovraj traktadoj pruviĝis efikaj en la traktado de kompleksa regiona dolora sindromo tipo I (CRPS-1) [36] kaj LBP [37] en unukazaj dezajnoj, pli grandskala hazarda kontrolita provo komparanta sisteman gradigitan. malkovra traktado kombinita kun multidisciplina doloro-programo traktado kun multidisciplina doloro-programa traktado sole kaj kun atendlista kontrolgrupo trovis, ke la du aktivaj traktadoj rezultigis signifajn plibonigojn pri rezultaj mezuroj de doloro-intenseco, timo de movado/vundo, doloro mem-efikeco, depresio, kaj agadnivelo.[38] Rezultoj de ĉi tiu provo sugestas, ke ambaŭ intervenoj estis asociitaj kun signifa terapiefikeco tia ke la gradigita malkovra traktado ne ŝajnis rezultigi pliajn kuracajn gajnojn.[38] Singarda noto en la interpreto de ĉi tiuj rezultoj reliefigas, ke la hazarda kontrolita provo (RCT) inkludis diversajn kronikajn dolorajn kondiĉojn, kiuj etendiĝis preter LBP kaj CRPS-1 kaj ne ekskluzive inkludis pacientojn kun altaj niveloj de doloro-rilata timo; la intervenoj ankaŭ estis liveritaj en grupformatoj prefere ol individuaj formatoj. Kvankam envivaj malkovrotraktadoj estas pli bonaj ĉe reduktado de doloro-katastrofado kaj perceptoj de damaĝo de agadoj, malkovrotraktadoj ŝajnas esti same efikaj kiel gradigitaj agadintervenoj en plibonigado de funkcia handikapo kaj ĉefaj plendoj.[39] Alia klinika provo komparis la efikecon de terapio bazita en klasifiko (TBC) sole kun TBC pliigita kun gradigita aktiveco aŭ gradigita ekspozicio por pacientoj kun akra kaj sub-akuta LBP.[40] Rezultoj malkaŝis, ke ne estis diferencoj en 4-semajnaj kaj 6-monataj rezultoj por redukto de handikapo, doloro-intenso, doloro-katastrofado kaj fizika difekto inter traktaj grupoj, kvankam gradigita ekspozicio kaj TBC donis pli grandajn reduktojn en tim-evita kredoj je 6 monatoj. .[40] Trovoj de ĉi tiu klinika provo sugestas, ke plibonigo de TBC kun gradigita aktiveco aŭ gradigita ekspozicio ne kondukas al plibonigitaj rezultoj rilate al mezuroj asociitaj kun la disvolviĝo de kronika LBP preter plibonigoj atingitaj kun TBC sole.[40]

 

Kognaj-Kondutaj Alproksimiĝoj

 

Intervenoj pri kogna-konduta terapio (CBT) por kronika doloro utiligas psikologiajn principojn por realigi adaptajn ŝanĝojn en la kondutoj, pensadoj aŭ taksadoj kaj emocioj de la paciento. Ĉi tiuj intervenoj ĝenerale konsistas el baza psikoedukado pri doloro kaj la aparta doloro-sindromo de la paciento, pluraj kondutismaj komponantoj, traktado-kapablo-trejnado, problem-solvaj aliroj kaj kogna restruktura komponento, kvankam la precizaj traktado-komponentoj varias laŭ la klinikisto. Kondutismaj komponantoj povas inkluzivi diversajn malstreĉigajn kapablojn (kiel reviziite en la sekcio de kondutismaj aliroj), agadpaŝadinstrukciaĵon/gradigitan aktivigon, kondutismajn aktivigstrategiojn, kaj apogon al rekomenco de fizika agado se ekzistas signifa historio de agadevitado kaj posta malkondiĉo. La ĉefa celo en trejnado de kapablo por eltenado estas identigi aktualajn maladaptajn alfrontajn strategiojn (ekz., katastrofo, evitado) kiujn la paciento okupiĝas kune kun sia uzo de adaptaj eltenadstrategioj (ekz., uzo de pozitivaj mem-deklaroj, socia subteno). Kiel averta noto, la grado al kiu strategio estas adapta aŭ maladapta kaj la perceptita efikeco de specialaj eltenantaj strategioj varias de individuo al individuo.[41] Dum traktado, problem-solvaj teknikoj estas perfektitaj por helpi pacientojn pri siaj sekvaj klopodoj kaj por helpi ilin pliigi sian mem-efikecon. Kogna restrukturado implicas rekonon de nunaj misadaptaj pensadoj kiujn la paciento okupiĝas pri, defiado de la identigitaj negativaj pensadoj, kaj reformulon de pensoj por generi ekvilibrajn, adaptajn alternativajn pensojn. Per kognaj restrukturaj ekzercoj, pacientoj iĝas ĉiam pli lertaj rekoni kiel iliaj emocioj, pensadoj kaj interpretoj modulas sian doloron en pozitivaj kaj negativaj direktoj. Kiel rezulto, estas supozite ke la pacientoj ekhavos pli grandan percepton de kontrolo de sia doloro, povos pli bone administri sian konduton kaj pensojn kiam ili rilatas al doloro, kaj povos pli adapte taksi la signifon, kiun ili atribuas al sia doloro. . Kromaj komponentoj foje inkluzivitaj en CBT-interveno inkluzivas trejnadon pri sociaj kapabloj, komunika trejnado kaj pli larĝaj aliroj al streĉa administrado. Per doloro-orientita CBT-interveno, multaj pacientoj profitas el plibonigoj koncerne sian emocian kaj funkcian bonfarton, kaj finfine sian tutmondan perceptan san-rilatan kvaliton de vivo.

 

 

CBT-intervenoj estas liveritaj ene de subtena kaj empatia medio, kiu klopodas kompreni la doloron de la paciento de biopsikosocia perspektivo kaj en integra maniero. Terapiistoj vidas sian rolon kiel "instruistoj" aŭ "trejnistoj" kaj la mesaĝo komunikita al pacientoj estas tiu de lerni pli bone administri sian doloron kaj plibonigi sian ĉiutagan funkcion kaj vivokvaliton kontraste al celi kuraci aŭ ekstermi la doloron. La ĝenerala celo estas pliigi la komprenon de la pacientoj pri ilia doloro kaj iliaj klopodoj administri doloron kaj ĝiajn sekvojn en sekura kaj adapta maniero; tial, instrui pacientojn memkontroli ilian konduton, pensojn kaj emociojn estas integrita komponento de terapio kaj utila strategio por plibonigi mem-efikecon. Plie, la terapiisto klopodas kreskigi optimisman, realisman kaj kuraĝigan medion en kiu la paciento povas iĝi ĉiam pli sperta rekoni kaj lerni de siaj sukcesoj kaj lerni de kaj pliboniĝi post malsukcesaj provoj. Tiamaniere, terapiistoj kaj pacientoj laboras kune por identigi paciencajn sukcesojn, barojn al aliĝo, kaj evoluigi prizorgadon kaj recidivan-preventajn planojn en konstrua, kunlabora kaj fidinda atmosfero. Alloga trajto de la kogna kondutisma aliro estas ĝia subteno de la paciento kiel aktiva partoprenanto de sia/ŝia doloro-rehabilitado aŭ administradprogramo.

 

Esplorado trovis ke CBT estas efika terapio por kronika doloro kaj ĝiaj sekvoj kiel markite per signifaj ŝanĝoj en diversaj domajnoj (t.e. mezuroj de doloro-sperto, humoro/efiko, kogna eltenado kaj taksado, dolorkonduto kaj agadnivelo, kaj socia rolfunkcio. ) se komparite kun atendlistaj kontrolkondiĉoj.[42] Kompare kun aliaj aktivaj traktadoj aŭ kontrolkondiĉoj, CBT rezultigis rimarkindajn plibonigojn, kvankam pli malgrandajn efikojn (efekto-grandeco ~ 0.50), koncerne dolorsperton, kognan eltenadon kaj taksadon, kaj socian rolfunkcion.[42] Pli lastatempa metaanalizo de 52 publikigitaj studoj komparis kondutterapion (BT) kaj CBT kontraŭ traktado kiel kutimaj kontrolkondiĉoj kaj aktivaj kontrolkondiĉoj en diversaj tempopunktoj.[43] Ĉi tiu meta-analizo konkludis, ke iliaj datumoj ne subtenis BT preter plibonigoj de doloro tuj post traktado kompare kun traktado kiel kutimaj kontrolkondiĉoj.[43] Koncerne al CBT, ili konkludis, ke CBT havas limigitajn pozitivajn efikojn por doloro-malkapablo, kaj humoro; tamen, ekzistas nesufiĉaj datumoj haveblaj por esplori la specifan influon de traktado enhavo sur elektitaj rezultoj.[43] Ĝenerale, ŝajnas, ke CBT kaj BT estas efikaj kuracaj aliroj por plibonigi humoron; rezultoj kiuj restas fortikaj ĉe sekvaj datenpunktoj. Tamen, kiel elstarigita de pluraj recenzoj kaj meta-analizoj, kritika faktoro por konsideri en taksado de la efikeco de CBT por la administrado de kronika doloro estas centrita sur aferoj de efika livero, manko de unuformaj traktadaj komponantoj, diferencoj en liverado inter klinikistoj kaj kuracado. populacioj, kaj ŝanĝebleco en rezultvariabloj de intereso trans esplorprovoj.[13] Plie malfaciligante la interpreton de efikaj trovoj estas paciencaj trajtoj kaj pliaj variabloj, kiuj povas sendepende influi traktan rezulton.

 

Akcepto-Bazitaj Alproksimiĝoj

 

Akcept-bazitaj aliroj estas ofte identigitaj kiel tria-ondaj kognaj-kondutaj terapioj. Akcepto kaj engaĝiĝterapio (ACT) estas la plej ofta el la akcept-bazitaj psikoterapioj. AKTO emfazas la gravecon de faciligado de la progreso de la kliento al ekhavado de pli aprezita kaj plenumanta vivo pliigante psikologian flekseblecon prefere ol strikte temigi restrukturadon de pensadoj.[44] En la kunteksto de kronika doloro, ACT celas neefikajn kontrolstrategiojn kaj spertan eviton per kreskigado de teknikoj kiuj establas psikologian flekseblecon. La ses kernaj procezoj de AKTO inkluzivas: akcepton, kognan malkonfuziĝon, ĉeeston, memon kiel kuntekston, valorojn kaj engaĝitan agon.[45] Mallonge, akcepto instigas kronikajn dolorpacientojn aktive ampleksi doloron kaj ĝiajn sekvojn prefere ol provi ŝanĝi ĝin, farante tion instigante la pacienton ĉesi vanan batalon direktitan ĉe la ekstermado de ilia doloro. Kognaj senfuziĝo (senliteraligo) teknikoj estas utiligitaj por modifi la funkcion de pensoj prefere ol por redukti ilian frekvencon aŭ restrukturi ilian enhavon. Tiamaniere, kogna defuzio povas simple ŝanĝi la nedezirindan signifon aŭ funkcion de negativaj pensoj kaj tiel malpliigi la alligitecon kaj postan emocian kaj kondutisman respondon al tiaj pensoj. La kernprocezo de ĉeesti emfazas ne-juĝan interagadon inter la memo kaj privataj pensoj kaj okazaĵoj. Valoroj estas utiligitaj kiel gvidiloj por elektado de kondutoj kaj interpretoj kiuj estas karakterizitaj per tiuj valoroj, kiujn individuo klopodas por instantigi en ĉiutaga vivo. Finfine, per engaĝita ago, pacientoj povas realigi kondutŝanĝojn vicigitajn kun individuaj valoroj. Tiel, ACT utiligas la ses kernprincipojn lige unu kun la alia por preni holisman aliron al pliigado de psikologia fleksebleco kaj malpliigado de sufero. Pacientoj estas instigitaj rigardi doloron kiel neeviteblan kaj akcepti ĝin en nejuĝema maniero por ke ili povu daŭre derivi signifon de vivo malgraŭ la ĉeesto de doloro. La interrilataj kernprocezoj ekzempligas atentemajn kaj akceptajn procezojn kaj engaĝiĝojn kaj kondutŝanĝajn procezojn.[45]

 

Rezultoj de esplorado pri la efikeco de ACT-bazitaj aliroj por la administrado de kronika doloro estas promesplenaj, kvankam ankoraŭ garantias plian taksadon. RCT komparanta ACT kun atendlista kontrolkondiĉo raportis signifajn plibonigojn en doloro-katastrofado, doloro-rilata malkapablo, vivkontento, timo de movadoj kaj psikologia aflikto, kiuj estis konservitaj ĉe la 7-monata sekvado.[46] Pli granda provo raportis signifajn plibonigojn por doloro, depresio, doloro-rilata angoro, handikapo, medicinaj vizitoj, laborstatuso kaj fizika agado.[47] Lastatempa meta-analizo taksanta akcept-bazitajn intervenojn (ACT kaj atentec-bazita streĉoredukto) en pacientoj kun kronika doloro trovis ke, ĝenerale, akcept-bazitaj terapioj kondukas al favoraj rezultoj por pacientoj kun kronika doloro.[48] Specife, la meta-analizo malkaŝis malgrandajn ĝis mezajn efikojn por intenseco de doloro, depresio, angoro, fizika bonstato kaj kvalito de vivo, kun pli malgrandaj efikoj trovitaj kiam kontrolitaj klinikaj provoj estis ekskluditaj kaj nur RCT-oj estis inkluzivitaj en la analizoj.[48] Aliaj akcept-bazitaj intervenoj inkluzivas kontekstan kognan-kondutan terapion kaj atentec-bazitan kognan terapion, kvankam empiria esplorado pri la efikeco de ĉi tiuj terapioj por la administrado de kronika doloro estas ankoraŭ en sia infanaĝo.

 

atendoj

 

Grava kaj vaste preteratentita komuna suba elemento de ĉiuj kuracaj aliroj estas konsidero de la atendo de la paciento pri traktado-sukceso. Malgraŭ la multnombraj progresoj en la formuliĝo kaj livero de efikaj multidisciplinaj traktadoj por kronika doloro, relative malmulte da emfazo estis metita al rekonado de la graveco de atendoj por sukceso kaj en fokusado de klopodoj plibonigo de atendoj de pacientoj. La rekono, ke placebo por doloro estas karakterizita de aktivaj propraĵoj kondukantaj al fidindaj, observeblaj kaj kvantigeblaj ŝanĝoj kun neŭrobiologiaj fundamentoj estas nuntempe ĉe la avangardo de doloro-esplorado. Multaj studoj konfirmis ke, se indukte en maniero kiu optimumigas atendojn (per manipulado de eksplicitaj atendoj kaj/aŭ kondiĉado), analgezaj placeboj povas rezultigi observeblajn kaj mezureblajn ŝanĝojn en dolorpercepto sur konscia mem-raportita nivelo same kiel neŭrologia. doloro-procesa nivelo.[49,50] Analgezaj placeboj estis larĝe difinitaj kiel ŝajnigaj traktadoj aŭ proceduroj kiuj okazas ene de psikosocia kunteksto kaj penas efikojn al la sperto kaj/aŭ fiziologio de individuo.[51] La nuna konceptigo de placebo emfazas la gravecon de la psikosocia kunteksto ene de kiu placeboj estas enkonstruitaj. Sub la psikosocia kunteksto kaj rito de kuracado estas la atendoj de pacientoj. Tial, ne estas surprize, ke la placebo-efiko estas komplike enigita en preskaŭ ĉiu traktado; kiel tia, kuracistoj kaj pacientoj probable profitos de rekono, ke tie kuŝas plia vojo, per kiu nunaj kuracaj aliroj al doloro povas esti plibonigitaj.

 

Estis svatite ke rezultaj atendoj estas kernaj influoj kondukantaj la pozitivajn ŝanĝojn atingitajn per la diversaj reĝimoj de malstreĉa trejnado, hipnoto, malkovrotraktadoj, kaj multaj kognaj orientitaj terapiaj aliroj. Tiel, prudenta aliro al la administrado de kronika doloro profitigas la potencon de la atendoj de pacientoj pri sukceso. Bedaŭrinde, tro ofte, sanprovizantoj neglektas rekte trakti kaj emfazi la gravecon de la atendoj de pacientoj kiel integraj faktoroj kontribuantaj al sukcesa administrado de kronika doloro. La zeitgeist en nia socio estas tiu de pliiĝanta kuracado de malsanoj instiganta la ĝeneralan atendon ke doloro (eĉ kronika doloro) devus esti ekstermita per medicinaj progresoj. Ĉi tiuj tro ofte tenitaj atendoj lasas multajn pacientojn seniluziigitaj kun aktualaj kuracaj rezultoj kaj kontribuas al senĉesa serĉo de la "kuracado". Trovi la "kuracon" estas la escepto prefere ol la regulo rilate al kronikaj doloroj. En nia nuna klimato, kie kronika doloro afliktas milionojn da usonanoj ĉiujare, estas en nia plej bona intereso instigi kaj daŭre rekomendi koncipan ŝanĝon, kiu anstataŭe temigas efikan administradon de kronika doloro. Realigebla kaj promesplena vojo por atingi ĉi tion estas utiligi la pozitivajn (realismajn) atendojn de pacientoj kaj eduki dolorpacientojn same kiel la laikan publikon (20% el kiuj en iu estonta punkto fariĝos dolorpacientoj) pri kio konsistigas realismajn atendojn. pri la administrado de doloro. Eble, ĉi tio povas okazi komence per aktuala, pruv-bazita edukado pri placebo kaj nespecifaj terapiefikoj tia ke pacientoj povas korekti misinformitajn kredojn, kiujn ili eble antaŭe tenis. Poste klinikistoj povas celi plifortigi la atendojn de pacientoj ene de kuracaj kuntekstoj (en realisma modo) kaj minimumigi pesimismajn atendojn kiuj malhelpas de traktado-sukceso, tial, lernante plibonigi siajn nunajn multidisciplinajn traktadojn per klopodoj gviditaj ĉe kapitaligo de la plibonigoj kiujn placebo povas doni, eĉ. ene de "aktiva traktado". Psikologoj povas facile trakti ĉi tiujn problemojn kun siaj pacientoj kaj helpi ilin fariĝi rekomendantoj de sia propra kuraca sukceso.

 

Emociaj Kongruoj de Doloro

 

Ofte malfacila aspekto de la administrado de kronika doloro estas la sendube alta tropezo de komorba emocia mizero. Esplorado pruvis, ke depresio kaj angoro-malordoj estas ĝis trioble pli ĝeneralaj inter kronikaj doloraj pacientoj ol inter la ĝenerala populacio.[52,53] Ofte, dolorpacientoj kun psikiatriaj kunmorbidaĵoj estas etikeditaj "malfacilaj pacientoj" fare de sanprovizantoj, eble malpliigante la kvalito de prizorgo ili ricevos. Pacientoj kun depresio havas pli malbonajn rezultojn por kaj depresio kaj doloro-traktadoj, kompare kun pacientoj kun ununuraj diagnozoj de doloro aŭ depresio.[54,55] Psikologoj estas rimarkinde taŭgaj por trakti la plej multajn el la psikiatriaj komorbidaĵoj tipe renkontitaj en kronika dolorpopulacioj kaj tiel plibonigi doloron. kuracaj rezultoj kaj malpliigi la emocian suferon de pacientoj. Psikologoj povas trakti ŝlosilajn simptomojn (ekz., anhedonio, malalta instigo, problemo-solvantaj baroj) de depresio kiuj facile malhelpas terapiopartoprenon kaj emocian aflikton. Krome, sendepende de psikiatria komorbideco, psikologoj povas helpi kronikajn doloro-pacientojn prilabori gravajn roltransirojn kiujn ili povas sperti (ekz., perdo de laboro, handikapo), interhomajn malfacilaĵojn kiujn ili povas renkonti (ekz., sento de izoliteco kaŭzita de doloro), kaj emocia sufero (ekz., angoro, kolero, malgajo, seniluziiĝo) implikita en ilia sperto. Tiel, psikologoj povas pozitive efiki la kurackurson reduktante la influon de emociaj konsekvencoj, kiuj estas traktitaj kiel parto de terapio.

 

konkludo

 

Profitoj de inkludo de psikologiaj traktadoj en multidisciplinaj aliroj al la administrado de kronika doloro estas abundaj. Ĉi tiuj inkluzivas, sed ne estas limigitaj al, pliigita mem-administrado de doloro, plibonigitaj doloro-eltenaj rimedoj, reduktita doloro-rilata handikapo kaj reduktitaj emociaj aflikto-plibonigoj kiuj estas realigitaj per diversaj efikaj memreguligaj, kondutismaj kaj kognaj. teknikoj. Per efektivigo de ĉi tiuj ŝanĝoj, psikologo povas efike helpi pacientojn senti pli en kontrolo de ilia doloro-kontrolo kaj ebligi ilin vivi kiel eble plej normalan vivon malgraŭ doloro. Krome, la kapabloj lernitaj per psikologiaj intervenoj povigas kaj ebligas pacientojn iĝi aktivaj partoprenantoj en la administrado de sia malsano kaj ensorbigi valorajn kapablojn, kiujn pacientoj povas uzi dum siaj vivoj. Pliaj avantaĝoj de integra kaj holisma aliro al la administrado de kronika doloro povas inkluzivi pliigitajn indicojn de reveno al laboro, reduktojn en sanservokostoj kaj pliigitan sanrilatan vivkvaliton por milionoj da pacientoj tra la mondo.

 

 

Piednotoj

 

malkaŝo: Neniuj konfliktoj de intereso estis deklaritaj rilate al ĉi tiu artikolo.

 

Konklude, psikologiaj intervenoj povas esti efike uzataj por helpi malpezigi simptomojn de kronika doloro kune kun la uzo de aliaj kuracaj kategorioj, kiel kiropractika prizorgo. Krome, la esplora studo supre pruvis kiel specifaj psikologiaj intervenoj povas plibonigi la rezultajn mezurojn de kronika doloro-administrado. Informoj referencitaj de la National Center for Biotechnology Information (NCBI). La amplekso de niaj informoj estas limigita al kiropractiko same kiel al spinaj vundoj kaj kondiĉoj. Por diskuti la temon, bonvolu demandi D-ron Jimenez aŭ kontakti nin ĉe 915-850-0900 .

 

Kuraĝita de doktoro Alex Jimenez

 

 

 

Pliaj Temoj: Dorsa Doloro

 

Laŭ statistiko, proksimume 80% de homoj spertos simptomojn de malantaŭa doloro almenaŭ unufoje dum sia tuta vivo. Malantaŭa doloro estas ofta plendo, kiu povas rezulti pro diversaj vundoj kaj/aŭ kondiĉoj. Ofte, la natura degenero de la spino kun aĝo povas kaŭzi malantaŭan doloron. Diskoj heridos okazas kiam la mola, ĝel-simila centro de intervertebra disko puŝas tra larmo en sia ĉirkaŭa, ekstera ringo de kartilago, kunpremante kaj incitante la nervajn radikojn. Diskaj hernioj plej ofte okazas laŭ la malsupra dorso aŭ lumba spino, sed ili ankaŭ povas okazi laŭ la cervika spino aŭ kolo. La influado de la nervoj trovitaj en la malalta dorso pro vundo kaj/aŭ plimalbonigita kondiĉo povas konduki al simptomoj de sciatiko.

 

EXTRA GRAVA TEMO: Administrado de Laboreja Streso

 

 

PLI GRAVAJ TEMOJ: KROMA KROMO: Traktado de Traktado de Aŭto-Akcidento El Paso, TX Kiropractoro